雇主责任(ren)险，赔与不赔怎么“算”？,赔偿金,保险,和解

思明区法(fa)院认为，本案另一个争议焦点是，保险条款约定被保险人未经保险人书面同意的情况(kuang)下，与伤亡雇员(yuan)家属所(suo)达成的和解赔付协议不能约束保险人，和解协议所(suo)确定并已实际支付的金额对(dui)保险人是否有约束力？或者说(shuo)保险人是否有权重新核(he)定赔付金额？

思明区法(fa)院认为，上述条款是保险公司为了重复(fu)使用而预(yu)先拟定，并在订立合同时(shi)未与对(dui)方协商的条款，属于民(min)法(fa)典所(suo)规定的格式条款。根据最高人民(min)法(fa)院《关于适用〈中华(hua)人民(min)共和国保险法(fa)〉若干问题的解释（四(si)）》（以下简称保险法(fa)司法(fa)解释四(si)）第十四(si)条的规定，被保险人对(dui)第三者所(suo)负的赔偿责任(ren)经被保险人与第三者协商一致，被保险人可以请求保险人直接向第三者赔偿保险金。从该条来看，被保险人对(dui)第三者协商一致的金额即达到“赔偿责任(ren)确定”的法(fa)律效果，无须经保险人知情或同意。上述条款的目的是为了防(fang)止被保险人与第三者恶意串(chuan)通，无正当(dang)理由达成不合理的赔偿金额，损(sun)害保险人利益。但人民(min)法(fa)院在审(shen)理过程中对(dui)和解协议进行合理性审(shen)查同样可以达到该目的。对(dui)于不合理的和解方案金额，人民(min)法(fa)院可酌情予以调整。工伤事故发生(sheng)后，雇主与雇员(yuan)之间的矛(mao)盾尖锐，在此(ci)情况(kuang)下，雇主先行达成和解方案并实际赔付是用人单位担当(dang)主体责任(ren)、缓解社会矛(mao)盾的正向行为，应予以肯定性评价。因(yin)此(ci)，经法(fa)院审(shen)查在合情合理的范围内(nei)，不违反法(fa)律法(fa)规的强制性规定的和解协议，仍然对(dui)保险人发生(sheng)效力。

最终，思明区法(fa)院在综合考虑保险合同的条款约定、投保雇主责任(ren)险的合同目的以及社会风险疏导与化解等因(yin)素的基础上，确认了某人力公司与严某家属所(suo)达成的136万元(yuan)赔付方案。最终，在扣除工伤保险待遇数额后，支持了某人力公司的理赔请求。该案保险公司上诉后，厦门市中级(ji)人民(min)法(fa)院二审(shen)维(wei)持原判。

法(fa)官提示：为了保障当(dang)事人的知情权，一方面，保险公司在接受投保之时(shi)，应当(dang)依(yi)法(fa)对(dui)免除自身责任(ren)的保险合同条款向投保人尽到提示和明确说(shuo)明的义务，采(cai)取(qu)足以引起雇主注意的方式，确保雇主充分(fen)了解应当(dang)在保险事故发生(sheng)后第一时(shi)间报案；另一方面，雇主在与雇员(yuan)及其家属协商赔偿之时(shi)应当(dang)通知保险公司代表到场，避免后续可能的争议。

在接到报案后，保险公司不仅要第一时(shi)间核(he)实受损(sun)程度，还要积极参(can)与雇主与雇员(yuan)及其家属的和解进程，引导当(dang)事人达成和解方案，对(dui)合理范围内(nei)的赔偿金额，应该及时(shi)核(he)准赔付，以保障劳动者的合法(fa)权益，减少社会成本，也避免当(dang)事人矛(mao)盾升级(ji)，产生(sheng)投诉、信访等过激行为，从而进一步扩(kuo)大损(sun)失(shi)。在调解过程中如遇问题，可以委托当(dang)地人民(min)调解委员(yuan)会、专业调解组织等中立客观(guan)的第三方介入调解，利用第三方的专业或权威性，纾(shu)解雇主、雇员(yuan)、保险人三方的紧张关系，促(cu)成调解方案的达成。

没有高空(kong)作业证从高处摔伤，保险公司可以不赔吗(ma)？

2021年8月，福建漳州某人力资源服务有限(xian)公司向某保险公司厦门分(fen)公司投保雇主责任(ren)险，被保险人为福建省(sheng)某建设有限(xian)公司。在漳州某厂房建设工地的作业过程中，施工人员(yuan)高某未系好安全绳，失(shi)足坠落致死。某建设有限(xian)公司与高某家属达成赔偿协议，分(fen)次实际支付130万元(yuan)赔偿款。然而，某建设有限(xian)公司事后向保险公司索赔时(shi)，保险公司却以高某未取(qu)得高空(kong)作业证，未按照规范系好安全绳为由，拒绝(jue)赔偿，某建设有限(xian)公司因(yin)此(ci)诉至思明区法(fa)院。

思明区法(fa)院审(shen)理后认为，保险公司援引的免责事由，有关“高处作业”的规定“指专门或经常在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处进行的作业”，源自特种作业人员(yuan)安全技术培训(xun)考核(he)管理规定附件(jian)特种作业目录，属于部门规章(zhang)，并非最高人民(min)法(fa)院《关于适用〈中华(hua)人民(min)共和国保险法(fa)〉若干问题的解释（二）》（以下简称保险法(fa)司法(fa)解释二）第十条中规定的仅需提示就可生(sheng)效的“法(fa)律、行政法(fa)规中的禁止性规定情形”。保险公司主张免责依(yi)法(fa)必须尽到提示及明确说(shuo)明的法(fa)定义务。投保单的特别(bie)约定清(qing)单载明被保险人从事高空(kong)作业必须遵循高空(kong)作业安全规定，持有国家安监部门签发的特种作业操作证。投保人漳州某人力资源服务有限(xian)公司属于专业投保人，在上述投保单上加盖公章(zhang)，并在投保人声明处盖章(zhang)确认保险人已向其详细(xi)介绍并提供了保险条款，并就相关内(nei)容及法(fa)律后果作了明确说(shuo)明。故该责任(ren)免除条款成为保险合同的内(nei)容。在高空(kong)作业中持证上岗(gang)并佩戴安全绳也是建筑业的行业惯例。

最终，思明区法(fa)院以雇主未履行安全管理职责，致使无高处作业特种资格人员(yuan)在未系好安全绳时(shi)作业而坠亡，触发保险合同免责条款约定为由，判决驳回原告全部诉讼请求。该案保险公司上诉后，厦门中院二审(shen)维(wei)持原判。

法(fa)官提示：关于免责条款的提示和明确说(shuo)明问题，是司法(fa)实践中争议较大的一个问题。据不完全统计，当(dang)前保险审(shen)判实践中，有30%以上的案件(jian)涉及保险人的明确说(shuo)明义务，保险人往往援引免责条款作为拒赔的依(yi)据，被保险人或受益人则以免责条款无效或保险人未向投保人履行明确说(shuo)明义务因(yin)而免责条款不生(sheng)效为由，要求保险人赔偿或给付保险金。

现(xian)行保险法(fa)中关于保险人明确说(shuo)明义务的规定主要散见于保险法(fa)第十七条第二款，保险法(fa)司法(fa)解释二第九条至第十三条以及保险法(fa)司法(fa)解释四(si)第二条，这些规定分(fen)别(bie)就免除保险人责任(ren)条款的范围、履行方式、举证责任(ren)等方面进行了规定。北京、江苏(su)、浙江、山东、福建、广东等各(ge)高级(ji)法(fa)院曾经通过会议纪要的形式对(dui)保险人明确说(shuo)明义务的履行标准等问题作出(chu)规定。司法(fa)实践中，对(dui)于保险合同双方争议免责条款的认定，一般应遵循：界定案涉事故是否属于保险责任(ren)范围、区分(fen)格式条款是否属于保险法(fa)第十七条第二款所(suo)规定的“免除保险人责任(ren)的条款”、依(yi)据保险法(fa)第十七条、保险法(fa)司法(fa)解释二相关条款甄别(bie)保险人就讼争免责条款是否履行提示及明确说(shuo)明义务，唯有经过如此(ci)审(shen)查，该免责条款才可以发生(sheng)法(fa)律效力。

当(dang)然，案例中反映出(chu)保险销售环节和保险条款的制定需要进一步完善，保险中介机构和人员(yuan)的行为也需要进一步规范。保险公司应当(dang)建立清(qing)晰、严谨、可回溯的投保流(liu)程；及时(shi)交付合理的保险条款，严格依(yi)法(fa)履行免责条款的提示与明确说(shuo)明义务。

报案时(shi)间超过24小时(shi)，保险公司可以拒赔吗(ma)？

2019年4月，江苏(su)盐城(cheng)某修建防(fang)腐公司为其8名员(yuan)工向保险公司投保雇主责任(ren)险。保险条款规定，“出(chu)险后需 24小时(shi)内(nei)报案，否则保险人不承担赔偿责任(ren)。”投保人声明处载明：“保险人已向本人提供并详细(xi)介绍了《丙保险公司雇主责任(ren)保险条款》及其附加险条款（若投保附加险）内(nei)容，并对(dui)其中免除保险人责任(ren)的条款（包括但不限(xian)于责任(ren)免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他(ta)事项等），以及本保险合同中付费约定和特别(bie)约定的内(nei)容向本人作了明确说(shuo)明，本人已充分(fen)理解并接受上述内(nei)容，同意以此(ci)作为订立保险合同的依(yi)据，自愿投保本保险。”某修建防(fang)腐公司在投保人签章(zhang)处盖章(zhang)确认。2019年10月11日，该公司员(yuan)工高某在江苏(su)南(nan)通某船舶工程有限(xian)公司工作过程中，左眼不慎被钢丝轧伤，送至医院治疗，经诊断为左眼角膜穿通伤，九级(ji)伤残(can)。出(chu)院后，2021年5月，某修建防(fang)腐公司经盐城(cheng)市盐都区劳动人事争议仲裁委员(yuan)会调解，向高某支付了20.1万元(yuan)赔偿款并申请理赔。保险公司以报案时(shi)间超过24小时(shi)为由拒赔，故某修建防(fang)腐公司诉至思明区法(fa)院。

思明区法(fa)院认为，原保监会2020年11月《关于对(dui)〈保险法(fa)〉有关索赔时(shi)限(xian)理解问题的批复(fu)》指出(chu)，“某些保险条款中关于索赔时(shi)限(xian)、通知期限(xian)等诸如此(ci)类的规定，不是一种时(shi)效规定，应当(dang)理解为是合同当(dang)事人约定的一项合同义务。投保人或被保险人违反此(ci)项义务的责任(ren)应当(dang)根据合同的约定及其违反所(suo)造成实际后果来确定，并不必然导致保险金请求权的丧失(shi)或放弃；此(ci)外，保险条款中的此(ci)类约定不得与法(fa)律关于诉讼时(shi)效或权利消灭(mie)时(shi)效的强制性规定相抵触，尤(you)其是不能违反公平(ping)原则”。虽然《中华(hua)人民(min)共和国保险法(fa)》第二十一条规定投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生(sheng)后，应当(dang)及时(shi)通知保险人，但亦明确未及时(shi)通知的，只有在致使保险事故的性质(zhi)、原因(yin)、损(sun)失(shi)程度等难以确定的情况(kuang)下，保险人对(dui)无法(fa)确定的部分(fen)，不承担赔偿或者给付保险金的责任(ren)。虽然某修建防(fang)腐公司报案时(shi)间已超过保险事故24小时(shi)，但本案事故性质(zhi)、原因(yin)、损(sun)失(shi)程度等并不因(yin)此(ci)而无法(fa)查明。保险公司对(dui)有关部门作出(chu)的认定工伤决定书及仲裁调解书的真实性亦无异议。24小时(shi)内(nei)报案条款属于《中华(hua)人民(min)共和国保险法(fa)》第十九条第一款规定的免除保险人依(yi)法(fa)应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任(ren)的条款，且(qie)违反法(fa)律规定，应属无效。

最终，思明区法(fa)院据此(ci)判决保险公司向某修建防(fang)腐公司支付保险理赔款125835.38元(yuan)。该案双方均未上诉。

法(fa)官提示：24小时(shi)报案条款要发生(sheng)效力，一方面需要保险人举证证明已尽到明确提示、说(shuo)明义务；另一方面还需要结合案件(jian)事实从法(fa)律上判断报案行为与事故查明的关联(lian)性。根据保险法(fa)第二十一条规定，保险人仅对(dui)因(yin)被保险人未及时(shi)通知而致使事故性质(zhi)、原因(yin)、损(sun)失(shi)程度等无法(fa)确定的部分(fen)不承担赔偿责任(ren)。一般情况(kuang)下，案件(jian)事故性质(zhi)、原因(yin)、损(sun)失(shi)程度等并不会因(yin)为未向保险人报案即无法(fa)查明。事实上，在事故发生(sheng)后当(dang)事人通常会申请工伤认定或劳动仲裁等程序确认事故事实，除此(ci)之外，在诉讼中当(dang)事人亦可举证证明案件(jian)发生(sheng)的事实。因(yin)此(ci)，“24小时(shi)内(nei)报案”的免责条款在实践中往往难以生(sheng)效。在事故发生(sheng)后，即便当(dang)事人报案超期，保险人也应当(dang)积极收集事故证据，查明事故事实，研判是否理赔。当(dang)然，投保人也应当(dang)在事故发生(sheng)之后允许的范围内(nei)，尽量第一时(shi)间向保险人报案，而不能放任(ren)时(shi)间的经过以及证据的灭(mie)失(shi)，以免蒙(meng)受由此(ci)导致事故性质(zhi)、原因(yin)、损(sun)失(shi)程度无法(fa)查清(qing)的损(sun)失(shi)。

来源：人民(min)法(fa)院报